IS e desordens neuromotoras

Muitas crianças com desordens neuromotoras experenciam, além dos déficits neuromotores, déficits no processamento sensorial e na práxis, que resultam em limitações funcionais muito maiores do que apenas aquelas decorrentes unicamente das desordens neuromotoras. Sendo muitas vezes mal interpretados como prejuízos neuromotores, estes déficits devem ser avaliados por meio de observações e avaliações especificamente desenvolvidas para investigar os sistemas sensoriais e práxis, uma vez que intervenções que tratam apenas os problemas funcionais como desordens de execução motora, sem considerar as desordens do processamento sensorial, geralmente apresentam sucesso limitado.  Ayres reconheceu a base sensorial dos déficits dos movimentos em crianças com paralisia cerebral e notou a importância de distinguir os componentes sensoriais e os motores.

 

Crianças com paralisia cerebral geralmente apresentam um ou mais déficits do processamento sensorial, incluindo a propriocepção, déficits táteis relacionados ao tônus muscular atípico e pobre percepção visual que limita a consciência do corpo e o planejamento motor. Decorrente da falta do movimento e da conseqüente exploração ativa limitada do ambiente, crianças com paralisia cerebral geralmente apresentam uma falta de uma sólida fundação de experiências sensoriais e motoras que afeta a habilidade de generalizar padrões de movimento. Estas limitações podem afetar a práxis e a percepção visual. Além disso, podem demonstrar uma variedade de déficits no processamento sensorial, incluindo pobre modulação e discriminação sensorial, falta ou um inadequado feedback, e dificuldades no planejamento motor com base sensorial (dispraxia) que geralmente resulta numa pobre organização do comportamento.  A falta de experiências de movimento geralmente resultam em falho feedback dos receptores dos músculos, articulações e tendões. Esta falha do feedback combinado com experiências sensoriais e motoras atípicas alteram os mapas sensório motores; estes são mapas internos do corpo do indivíduo por meio de experiências sensoriais e motoras e afetam as habilidades de movimento, sendo usados como base para generalizar movimentos futuros.

 

É de extrema importância lembrar que o tônus muscular anormal pode resultar em falha do feedback proprioceptivo. Déficits proprioceptivos incluem falha da consciência do corpo, pobre senso de direcionalidade e força de preensão diminuída.

 

A literatura apresenta uma vasta descrição a respeito dos déficits táteis e proprioceptivos em crianças com desordens neuromotoras, em especial, a paralisia cerebral.

 

Déficits táteis em crianças com paralisia cerebral são freqüentemente notados nas mãos, especialmente em crianças com paralisia cerebral do tipo espástica. Estes déficits são geralmente bilateralmente, mesmo em crianças com hemiparesia e incluem pobre discriminação tátil, incluindo pobre sensibilidade de pressão e discriminação de dois pontos/ estereognosia.

 

Já, déficits no processamento vestibular são documentados com menor freqüência para crianças com paralisia cerebral, no entanto, eles são suspeitos de contribuir para os déficits de processamento sensorial. Algumas crianças também experenciam pobre consciência do corpo no espaço e/ou insegurança gravitacional devido à falta de experiências com movimentos.

 

Déficits na modulação sensorial podem afetar funções motoras; por exemplo, pobre registro de sensação pode resultar em consciência e controle postural diminuídos, enquanto que, a sensibilidade crescente pode resultar em aumento do tônus muscular. Da mesma forma, é importante reconhecer a relação entre nível de excitação e tônus muscular, sendo que níveis de excitação crescentes podem resultar em aumento do tônus muscular.

 

Práxis, o processo neurológico em que a cognição direciona a ação motora (Ayres, 1985), não é estritamente uma função neuromotora, porém usa o sistema neuromotor para os aspectos de execução da práxis. Dispraxia é uma dificuldade desenvolvimental do planejamento motor, enquanto que apraxia é um déficit adquirido do planejamento motor.

 

São três os componentes da práxis:

        - Ideação: o conceito de idéia da ação; idéias sobre o que pode acontecer durante as interações entre o objeto-pessoa. (Por exemplo, “eu gostaria de subir a escada e pular sobre os travesseiros”),

        - Planejamento: “processo intermediário que faz a ponte entre a ideação e a execução motora para possibilitar interações adaptativas com o mundo físico”. (Ayres, 1989, p.23). (Por exemplo, “eu vou primeiramente subir a escada, e então voltar-se para os travesseiros, e pular”).

        - Execução motora: A expressão motora da ideação e planejamento. (Por exemplo, o ato motor de subir a escada e pular). Em crianças com desordens neuromotoras, os distúrbios de planejamento de base sensorial (dispraxia) podem co-existir e serem confundidos; portanto, é importante destinguí-los e nomeá-los. Crianças com dispraxia têm dificuldades de organizar a ação motora, o que resulta em pobre organização do comportamento e orquestração das tarefas do cotidiano (Blanche e Parham, 2001). Crianças com desordens motoras também podem freqüentemente demonstrar dificuldade em iniciar seqüências de movimento e regular a velocidade e ritmo do movimento necessário para antecipar mudanças (seqüência de ações projetadas). O planejamento motor e movimento requerem a habilidade  de  utilizar o feedback e o feed-forward, sendo que estas crianças podem ter falhas nos mecanismos de feedback e feed-forward que são secundários aos déficits e/ou  aos déficits do processamento sensorial e que afetam a velocidade, ritmo, e coordenação dos movimentos.

Os mapas sensoriomotores em crianças com paralisia cerebral são freqüentemente distorcidos devido à falta de experiência e ao tônus muscular atípico. Pode-se inferir que crianças que não capazes de mover e explorar podem apresentar mapas sensoriomotres deficientes, e que experiências sensório-motoras ricas podem ajudar a criança com a experiência corporal e o planejamento motor. Como o movimento e a sensação são relacionados, a intervenção deve incluí-los simultaneamente. Crianças com paralisia cerebral freqüentemente apresentam pobre controle postural, particularmente dos músculos extensores, e, assim, apresentam feedback sensorial diminuído (propriocepção).

 

Uma orientação geral para identificar déficits no processamento sensorial em crianças com desordens neuromotoras é suspeitar da presença de disfunção do processamento sensorial quando a criança não responde positivamente às intervenções estratégicas que envolvem apenas os déficits de movimento. É importante estar atento ao fato de que algumas crianças com paralisia cerebral, principalmente com diparesia espástica, podem exibir ansiedade ou medo quando a terapeuta ou cuidador facilitam o movimento. Crianças com ataxia podem experienciar feedback proprioceptivo diminuído durante o movimento combinado com diminuída estabilidade de tronco e de tônus postural, e, assim, frequentemente usam a base de suporte durante a deambulação para aumentar a estabilidade e compensar a falta de feedback proprioceptivo. Muitas crianças podem apresentar déficit de percepção visual e\ou dificuldade em relação ao controle óculo-motor, de forma a afetar o movimento e a aprendizagem.

 

A avaliação da integração sensorial de crianças com desordens neuromotoras incluem a avaliação do feedback sensorial (consciência tátil, proprioceptiva e vestibular), modulação sensorial, práxis, e a relação da sensação em relação à postura e ao movimento.

 

Muitas das avaliações que são tradicionalmente usadas para avaliar o processamento sensorial e a práxis requerem habilidades motoras adequadas e, assim, não são válidas para a maioria das crianças com desordens neuromotoras. O SIPT pode ser útil para crianças com comprometimento motor limitado. As ferramentas a seguir podem ser usadas como suplementos para as observações clínicas da disfunção integrativa sensorial em crianças com disfunções neuromotoras : Evaluation of Sensory Processing (Johnson-Ecker e Parham, 2002) ou Sensory Profile (Dunn, 1999); SIPT (Ayres, 1989); testes somatosensoriais que avaliam a vibração, toque, dor, temperatura, discriminação de formas e textura, estereognosia, discriminação de dois pontos e Clinical Observation of Sensory Integration for Children with CP (Blanche e Nakasuji, 2001).

 

A intervenção usando a abordagem de Integração Sensorial de Ayres junto a crianças com disfunções neuromotoras objetiva fornecer atividades enriquecidas sensorialmente designadas para aumentar o feedback sensorial preciso, sendo que atividades com base sensorial devem ser usadas cautelosamente, já que apresentam a potencialidade de aumentar o tônus muscular e as posturas atípicas, sendo importante atentar-se  ao posicionamento,  postura e tônus muscular, para minimizar posturas e tônus muscular atípicos. E, finalmente, é de extrema importância favorecer oportunidades para a criança experenciar sensações de movimentos típicos que facilitam a práxis e a seqüência de ações projetadas.

 

Referências bibliográficas:

- AYRES A J. Developmental dyspraxia and adult-onset apraxia. Torrance, CA:Sensory Integration International; 1985.

- AYRES A J. Ayres Dyspraxia Monograph: 25th Anniversary Edition.Torrance. Pediatric Therapy Network; 2011.

- AYRES A J. Sensory integration and praxis tests. Los Angeles: Wester Psychological Corporation; 1989.

- BLANCHE E I, PARHAM L D. Praxis and organization of behavior in time and space. In S.Smith Roley, Blanche E I, Schaaf R C (Eds), Understanding the nature os sensory integration with diverse populations (pp. 183-200). San Antonio, TX: Therapy skill Builders; 2001.

- BLANCHE E I, NAKASUJI B. Sensory integration and the child with cerebral palsy. In Smith Roley S, Blanche E I, SCHAAF R C (Eds), Understanding the nature os sensory integration with diverse populations (pp. 183-200). San Antonio, TX: Therapy skill Builders; 2001.

- DUNN W. Sensory profile. San Antonio, TX: Harcourt Assessment, 1999.

- JOHNSON-ECKER C L, PARHAM L D. Evaluation of sensory processing – Research edition 4. In BUNDY A C, LANE S J, MURRAY E A (Eds.), Sensory integration: Theory and practice (2nd ed., pp.194-196). Philadelphia: F A Davis, 2002.

- ROLEY S S, BLANCHE E I, SCHAAF R C. Understanding the Nature of Sensory Integration with Diverse Populations.  Texas: Pro-ed; 2001.

- SCHAAF R C, SUSANNE S R. Sensory Integration: Applying Clinical Reasoning to Pratice with Diverse Populations. Texas: Pro-ed;  2006.

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