IS e TDA/H

Com o enorme número de casos de autismo diagnosticados a cada dia que se passa, cresce a preocupação em entender melhor esse quadro e encontrar novas formas de auxiliar as pessoas que estão no espectro do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Desde o início de suas pesquisas sobre integração sensorial foi evidente para a Dra. Jean Ayres que a integração sensorial poderia ser uma boa ferramenta no tratamento das crianças com autismo, já que a grande maioria deles apresenta distúrbios no processamento sensorial.

         Existem vários estudos que mencionam a presença de dificuldades sensoriais nas pessoas com TEA; as porcentagens encontradas variam de 30% em um estudo, até 100% em outros. Os terapeutas que trabalham com crianças do espectro autista sabem que a presença de dificuldades sensoriais é um fator importante no comportamento de muitas crianças com TEA. Esse reconhecimento aumentou o interesse em usar essa abordagem como parte do tratamento de crianças diagnosticadas com autismo. (Schaaf, R and Mailloux, Z, 2015).

         O foco da terapia com abordagem de integração sensorial no TEA é melhorar o processamento sensorial com objetivo de:

• Aumentar a participação nas atividades diárias e, consequentemente, a participação social;

• Ampliar o repertório de brincadeiras e diminuição de comportamentos repetitivos e /ou estereotipados.

• Diminuir o desconforto da pessoa em situações em que o processamento sensorial atípico cause uma desregulação.

        Greenspan: " Por 60 anos os tratamentos para os transtornos do espectro autista focalizaram nos sintomas diagnósticos ao invés dos problemas subjacentes. Como resultado, os objetivos para cada criança frequentemente limitaram-se a mudanças em comportamento, tornando o prognóstico a longo prazo muito pessimista".  

Quando se usa uma abordagem de integração sensorial no tratamento de uma pessoa com autismo, tenta-se entender em profundidade como é o processamento sensorial dessa pessoa e de que forma ele afeta os comportamentos apresentados. Por muito tempo a terapia de integração sensorial no autismo focou na modulação sensorial, provavelmente porque são os sintomas mais evidentes e os que causam grande desregulação.

Assim, sabe-se que uma pessoa que bate a cabeça no chão provavelmente está em uma sobrecarga sensorial e está tentando se regular. Ao cobrir os ouvidos em um ambiente barulhento está mostrando que sua audição, mais sensível, está sofrendo com estímulos que são maiores do que seu sistema nervoso pode tolerar.

    A modulação sensorial da pessoa com TEA se faz de uma forma diferente de pessoas que apresentam somente um distúrbio de integração sensorial, sem outras comorbidades. Os padrões de processamento tendem a ser mais extremos e fatores de hiper e hipo processamento coexistem. Existe uma tendência por exemplo, de uma hipersensibilidade auditiva, que coexiste com um visual muito forte. Ao mesmo tempo, pode haver um limiar muito alto para tato ou gustação. Não é incomum vermos crianças que comem cebola ou alho cru, ou que têm uma gustação tão aguçada que consegue diferenciar se foi a mãe ou a avó que temperou o feijão. Essa percepção gustativa pode fazer com que a criança se torne excessivamente seletiva em relação ao que come, procurando sempre a mesma marca, ficando muito rígida em relação a alimentação. Todos esses fatores são causas de um maior isolamento social e de dificuldades para a família.

Atualmente sabemos que, além dos problemas de modulação, que foram o maior foco até recentemente, a dificuldade nas praxias também impacta o desenvolvimento da pessoa com TEA. Muitas vezes a mesmice nas brincadeiras é causada por uma dificuldade de saber o que fazer com as coisas, o que chamamos de falta de ideação. A criança aprende que uma brincadeira funciona e repete sempre a mesma, não aceitando variações. Ou não consegue planejar como jogar uma bola ou como antecipar para pegá-la e se desinteressa da brincadeira. A dispraxia é um fator muito limitante ao aumento de repertório de brincadeiras. Muitas vezes a criança com dispraxia parece ter uma integração sensorial adequada porém, o mau processamento do sistema vestibular, tátil e proprioceptivo, fazem com que a praxia seja pobre.

A terapia de integração sensorial bem aplicada, por um profissional com treinamento específico nessa área, pode ser combinada com outras abordagens e contribuir muito para um desenvolvimento mais  amplo.

Uma cena muito comum no ambiente escolar atualmente, são crianças que se apresentam inquietas em suas carteiras, que conversam a todo o momento com os colegas e se distraem com todos os movimentos internos ou externos da sala. Estas crianças geralmente têm dificuldades em acompanhar o proposto em sala de aula apesar de não apresentarem déficits de inteligência. Os pais então, são orientados à procurar auxílio e assim que o fazem, muitas dessas crianças são diagnosticadas com TDA/H.
       Os principais sintomas do TDA/H são: dificuldade de manter a atenção, inquietação (agitação motora e/ou mental) e impulsividade. Um outro sintoma que pode ser observado mas é pouco conhecido, é a dificuldade no processamento das informações sensoriais. Muitas crianças com TDA/H, apresentam um mau processamento sensorial, “falhas” no recebimento das informações sensoriais as quais resultam no comportamento inadequado da criança no ambiente,ou seja, na falta de atenção ou movimentação constante.
       O profissional qualificado para perceber estas dificuldades no processamento sensorial é o terapeuta

ocupacional especializado na área de Integração Sensorial de Ayres. Esta abordagem parte do princípio em que a criança aprende sobre o mundo através dos sentidos. No caso de crianças que têm dificuldades, existe uma falha de comunicação entre o que os sentidos recebem e o que chega ao cérebro de modo que as informações chegam com intensidade exagerada ou com intensidade diminuída. Em qualquer dos casos, a criança poderá ter dificuldade em regular seu comportamento. A habilidade para integrar essas informações sensoriais é essencial para a aprendizagem e organização do comportamento. O terapeuta ocupacional usará atividades que desafiam as habilidades da criança e estimulam respostas organizadas e diferentes estímulos sensoriais.
       Crianças com TDA/H podem estar sujeitas a esta dificuldade de integrar as informações sensoriais. Se em um ambiente escolar o professor começa a ter uma visão diferenciada desta criança, conseguirá lidar melhor com a situação e consequentemente a criança passará a ter respostas mais adequadas ao ambiente.

          Muitas crianças com desordens neuromotoras experenciam, além dos déficits neuromotores, déficits no processamento sensorial e na práxis, que resultam em limitações funcionais muito maiores do que apenas aquelas decorrentes unicamente das desordens neuromotoras. Sendo muitas vezes mal interpretados como prejuízos neuromotores, estes déficits devem ser avaliados por meio de observações e avaliações especificamente desenvolvidas para investigar os sistemas sensoriais e práxis, uma vez que intervenções que tratam apenas os problemas funcionais como desordens de execução motora, sem considerar as desordens do processamento sensorial, geralmente apresentam sucesso limitado.  Ayres reconheceu a base sensorial dos déficits dos movimentos em crianças com paralisia cerebral e notou a importância de distinguir os componentes sensoriais e os motores.

        Crianças com paralisia cerebral geralmente apresentam um ou mais déficits do processamento sensorial, incluindo a propriocepção, déficits táteis relacionados ao tônus muscular atípico e pobre percepção visual que limita a consciência do corpo e o planejamento motor. Decorrente da falta do movimento e da conseqüente exploração ativa limitada do ambiente, crianças com paralisia cerebral geralmente apresentam uma falta de uma sólida fundação de experiências sensoriais e motoras que afeta a habilidade de generalizar padrões de movimento. Estas limitações podem afetar a práxis e a percepção visual. Além disso, podem demonstrar uma variedade de déficits no processamento sensorial, incluindo pobre modulação e discriminação sensorial, falta ou um inadequado feedback, e dificuldades no planejamento motor com base sensorial (dispraxia) que geralmente resulta numa pobre organização do comportamento.  A falta de experiências de movimento geralmente resultam em falho feedback dos receptores dos músculos, articulações e tendões. Esta falha do feedback combinado com experiências sensoriais e motoras atípicas alteram os mapas sensório motores; estes são mapas internos do corpo do indivíduo por meio de experiências sensoriais e motoras e afetam as habilidades de movimento, sendo usados como base para generalizar movimentos futuros.

        É de extrema importância lembrar que o tônus muscular anormal pode resultar em falha do feedback proprioceptivo. Déficits proprioceptivos incluem falha da consciência do corpo, pobre senso de direcionalidade e força de preensão diminuída.

        A literatura apresenta uma vasta descrição a respeito dos déficits táteis e proprioceptivos em crianças com desordens neuromotoras, em especial, a paralisia cerebral.

        Déficits táteis em crianças com paralisia cerebral são freqüentemente notados nas mãos, especialmente em crianças com paralisia cerebral do tipo espástica. Estes déficits são geralmente bilateralmente, mesmo em crianças com hemiparesia e incluem pobre discriminação tátil, incluindo pobre sensibilidade de pressão e discriminação de dois pontos/ estereognosia.

        Já, déficits no processamento vestibular são documentados com menor freqüência para crianças com paralisia cerebral, no entanto, eles são suspeitos de contribuir para os déficits de processamento sensorial. Algumas crianças também experenciam pobre consciência do corpo no espaço e/ou insegurança gravitacional devido à falta de experiências com movimentos.

        Déficits na modulação sensorial podem afetar funções motoras; por exemplo, pobre registro de sensação pode resultar em consciência e controle postural diminuídos, enquanto que, a sensibilidade crescente pode resultar em aumento do tônus muscular. Da mesma forma, é importante reconhecer a relação entre nível de excitação e tônus muscular, sendo que níveis de excitação crescentes podem resultar em aumento do tônus muscular.

        Práxis, o processo neurológico em que a cognição direciona a ação motora (Ayres, 1985), não é estritamente uma função neuromotora, porém usa o sistema neuromotor para os aspectos de execução da práxis. Dispraxia é uma dificuldade desenvolvimental do planejamento motor, enquanto que apraxia é um déficit adquirido do planejamento motor.

        São três os componentes da práxis:

        - Ideação: o conceito de idéia da ação; idéias sobre o que pode acontecer durante as interações entre o objeto-pessoa. (Por exemplo, “eu gostaria de subir a escada e pular sobre os travesseiros”),

        - Planejamento: “processo intermediário que faz a ponte entre a ideação e a execução motora para possibilitar interações adaptativas com o mundo físico”. (Ayres, 1989, p.23). (Por exemplo, “eu vou primeiramente subir a escada, e então voltar-se para os travesseiros, e pular”).

        - Execução motora: A expressão motora da ideação e planejamento. (Por exemplo, o ato motor de subir a escada e pular). Em crianças com desordens neuromotoras, os distúrbios de planejamento de base sensorial (dispraxia) podem co-existir e serem confundidos; portanto, é importante destinguí-los e nomeá-los. Crianças com dispraxia têm dificuldades de organizar a ação motora, o que resulta em pobre organização do comportamento e orquestração das tarefas do cotidiano (Blanche e Parham, 2001). Crianças com desordens motoras também podem freqüentemente demonstrar dificuldade em iniciar seqüências de movimento e regular a velocidade e ritmo do movimento necessário para antecipar mudanças (seqüência de ações projetadas). O planejamento motor e

movimento requerem a habilidade  de  utilizar o feedback e o feed-forward, sendo que estas crianças podem ter falhas nos mecanismos de feedback e feed-forward que são secundários aos déficits e/ou  aos déficits do processamento sensorial e que afetam a velocidade, ritmo, e coordenação dos movimentos.

         Os mapas sensoriomotores em crianças com paralisia cerebral são freqüentemente distorcidos devido à falta de experiência e ao tônus muscular atípico. Pode-se inferir que crianças que não capazes de mover e explorar podem apresentar mapas sensoriomotres deficientes, e que experiências sensório-motoras ricas podem ajudar a criança com a experiência corporal e o planejamento motor. Como o movimento e a sensação são relacionados, a intervenção deve incluí-los simultaneamente. Crianças com paralisia cerebral freqüentemente apresentam pobre controle postural, particularmente dos músculos extensores, e, assim, apresentam feedback sensorial diminuído (propriocepção).

        Uma orientação geral para identificar déficits no processamento sensorial em crianças com desordens neuromotoras é suspeitar da presença de disfunção do processamento sensorial quando a criança não responde positivamente às intervenções estratégicas que envolvem apenas os déficits de movimento. É importante estar atento ao fato de que algumas crianças com paralisia cerebral, principalmente com diparesia espástica, podem exibir ansiedade ou medo quando a terapeuta ou cuidador facilitam o movimento. Crianças com ataxia podem experienciar feedback proprioceptivo diminuído durante o movimento combinado com diminuída estabilidade de tronco e de tônus postural, e, assim, freqüentemente usam a base de suporte durante a deambulação para aumentar a estabilidade e compensar a falta de feedback proprioceptivo. Muitas crianças podem apresentar déficit de percepção visual e\ou dificuldade em relação ao controle óculo-motor, de forma a afetar o movimento e a aprendizagem.

        A avaliação da integração sensorial de crianças com desordens neuromotoras incluem a avaliação do feedback sensorial (consciência tátil, proprioceptiva e vestibular), modulação sensorial, práxis, e a relação da sensação em relação à postura e ao movimento.

        Muitas das avaliações que são tradicionalmente usadas para avaliar o processamento sensorial e a práxis requerem habilidades motoras adequadas e, assim, não são válidas para a maioria das crianças com desordens neuromotoras. O SIPT pode ser útil para crianças com comprometimento motor limitado. As ferramentas a seguir podem ser usadas como suplementos para as observações clínicas da disfunção integrativa sensorial em crianças com disfunções neuromotoras : Evaluation of Sensory Processing (Johnson-Ecker e Parham, 2002) ou Sensory Profile (Dunn, 1999); SIPT (Ayres, 1989); testes somatosensoriais que avaliam a vibração, toque, dor, temperatura, discriminação de formas e textura, estereognosia, discriminação de dois pontos e Clinical Observation of Sensory Integration for Children with CP (Blanche e Nakasuji, 2001).

        A intervenção usando a abordagem de Integração Sensorial de Ayres junto a crianças com disfunções neuromotoras objetiva fornecer atividades enriquecidas sensorialmente designadas para aumentar o feedback sensorial preciso, sendo que atividades com base sensorial devem ser usadas cautelosamente, já que apresentam a potencialidade de aumentar o tônus muscular e as posturas atípicas, sendo importante atentar-se  ao posicionamento,  postura e tônus muscular, para minimizar posturas e tônus muscular atípicos. E, finalmente, é de extrema importância favorecer oportunidades para a criança experenciar sensações de movimentos típicos que facilitam a práxis e a seqüência de ações projetadas.

Referências bibliográficas:

- AYRES A J. Developmental dyspraxia and adult-onset apraxia. Torrance, CA:Sensory Integration International; 1985.

- AYRES A J. Ayres Dyspraxia Monograph: 25th Anniversary Edition.Torrance. Pediatric Therapy Network; 2011.

- AYRES A J. Sensory integration and praxis tests. Los Angeles: Wester Psychological Corporation; 1989.

- BLANCHE E I, PARHAM L D. Praxis and organization of behavior in time and space. In S.Smith Roley, Blanche E I, Schaaf R C (Eds), Understanding the nature os sensory integration with diverse populations (pp. 183-200). San Antonio, TX: Therapy skill Builders; 2001.

- BLANCHE E I, NAKASUJI B. Sensory integration and the child with cerebral palsy. In Smith Roley S, Blanche E I, SCHAAF R C (Eds), Understanding the nature os sensory integration with diverse populations (pp. 183-200). San Antonio, TX: Therapy skill Builders; 2001.

- DUNN W. Sensory profile. San Antonio, TX: Harcourt Assessment, 1999.

- JOHNSON-ECKER C L, PARHAM L D. Evaluation of sensory processing – Research edition 4. In BUNDY A C, LANE S J, MURRAY E A (Eds.), Sensory integration: Theory and practice (2nd ed., pp.194-196). Philadelphia: F A Davis, 2002.

- ROLEY S S, BLANCHE E I, SCHAAF R C. Understanding the Nature of Sensory Integration with Diverse Populations.  Texas: Pro-ed; 2001.

- SCHAAF R C, SUSANNE S R. Sensory Integration: Applying Clinical Reasoning to Pratice with Diverse Populations. Texas: Pro-ed;  2006.

            A Síndrome de Down é um distúrbio genético causado pela presença do cromossomo 21 extra (total ou parcial) e foi descrita em 1862 por John Langdon Down. Crianças com este diagnóstico apresentam aparência física característica da Síndrome, alterações clínicas como cardiopatias, problemas respiratórios, visuais, auditivos, atrasos no desenvolvimento neuromotor, sensorial e das habilidades cognitivas.

               Para o sistema tátil, há evidência de problemas como a hiporrensponsividade, alteração na discriminação dos inputs táteis e da integração deles com os demais sistemas sensoriais. Dificuldade no desenvolvimento da percepção tátil o que implica numa baixa exploração dos objetos nos primeiras anos de vida, déficit na estereognosia e reconhecimento de formas. A importante lacuna nas experiências perceptuais contribuem nas dificuldades de aprendizagem e no atraso da aquisição de habilidades motoras, como por exemplo, padrões pobres de preensão e das habilidades funcionais das mãos.

          Crianças com Síndrome de Down apresentam evidências no atraso do desenvolvimento da coordenação motora grossa e fina e a teoria da Integração Sensorial pode ajudar a explicar certos comportamentos e atrasos. As dificuldades que estas crianças enfrentam ao mover o corpo no espaço e processar informações sensoriais contribuem de forma negativa no desenvolvimento da ideação, planejamento e execução motora, implicando assim, numa baixa capacidade em organizar respostas motoras eficientes.

             A terapia de Integração Sensorial de Ayres pode beneficiar crianças com Síndrome de Down através de uma abordagem que prioriza o uso dos sistemas sensoriais de forma integrada com experiências vestibulares, proprioceptivas e tátil ao propor atividades funcionais que trabalham registro e discriminação tátil, movimentos que coordenam o corpo contra a gravidade, favorece integração bilateral, movimentos recíprocos, ideação e planejamento motor.

          Além de trabalhar com habilidades motoras, as atividades na integração sensorial visam a auto regulação e modulação do nível de alerta ótimo. Esta abordagem utiliza um ambiente desafiador e seguro, com intuito de promover grande variedade de atividades que aumentam o repertório de interação e o processamento das informações sensoriais entre o corpo e o ambiente.

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Referências:

BLANCHE, E.M, BOTTICELLI,T., HALLWAY, M. Combining Neuro-Developmental treatment and Sensory Integration principles. Therapy Skill Builders, Texas, 1995.

PRUESS, J., VADASY,P., FEWELL,R. Affect, Cognition and Play in Young children with Down Syndrome: an overview of recent research. Journal of the Division for Early Childhood, v. 10,n. 1